Χλαμύδια

Χλαμυδιακές Λοιμώξεις

Χλαμύδια στις Γυναίκες – Χλαμυδιακές Λοιμώξεις Κόλπου και Τραχήλου

Ο μικροοργανισμός Chlamydia trachomatis αποτελεί το συνηθέστερο βακτηριακό αίτιο σεξουαλικά μεταδιδόμενων λοιμώξεων (Σ.Μ.Ν.) του κατώτερου γεννητικού συστήματος.
Σημαντικό ποσοστό των ασθενών δεν εμφανίζει συμπτώματα, και έτσι συντελεί στη διασπορά της νόσου.

Μικροβιολογία-Παθογένεση

Είναι ένας μικρός αρνητικός κατά Gram μικροοργανισμός. Η χαρακτηριστική ιδιότητά του είναι η ικανότητα επιβίωσής του ως υποχρεωτικά ενδοκυττάριου παρασίτου. Η ζωή του χαρακτηρίζεται από δύο φάσεις: α) τη φάση των στοιχειωδών σωματιδίων (elementary bodies), τα οποία μετά την προσκόλληση και την είσοδό τους στο κύτταρο αλλάζουν μέσα σε λίγες ώρες στην ενεργό μεταβολική μορφή των δικτυωτών σωματίων (reticulate bodies), μορφή η οποία δημιουργεί μεγάλα έγκλειστα στο κυτταρόπλασμα, και β) τη φάση της επανοργάνωσης των δικτυωτών σωματίων σε μικρά στοιχειώδη σωμάτια και τη διάσπαση του κυττάρου εντός 2-3 ημερών, με απελευθέρωση των στοιχειωδών σωματιδίων στον πέριξ χώρο, λοίμωξη νέων κυττάρων και πολλαπλασιασμό της λοιμώξεως.

Διαταραχές του Th l σκέλους της ανοσίας διαδραματίζουν σημαντικό ρόλο στον έλεγχο της λοιμώξεως, και ιδιαιτέρως έχει μελετηθεί ο ρόλος της ιντερφερόνης-γ και του παράγοντα ICAM (intercellular adhesion molecule). Ο πιθανώς προστατευτικός ρόλος της ενδογενούς αντισωματικής απάντησης μελετάται. Τυχόν θεραπεία με δοξικυκλίνη μάλλον μειώνει την απάντηση αυτή.

Επιδημιολογία

Σύμφωνα με τον WHO (Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας-Π.Ο.Υ.)  50-70 εκατομμύρια περιπτώσεις συμβαίνουν κάθε χρόνο. Μελέτη επιπολασμού στην Ελλάδα, που χρησιμοποίησε μοριακές τεχνικές και αφορούσε δείγμα από 16.834 γυναίκες από 4 νοσοκομεία, κατέδειξε επιπολασμό λοιμώξεως από C. trachomatis σε γυναίκες 3,5%, συμβατό με τα διεθνή δεδομένα. Η μελέτη έδειξε υψηλότερα ποσοστά λοιμώξεως σε άνδρες και αναγνώρισε ως ισχυρούς παράγοντες κινδύνου την ηλικία κάτω των 30 ετών, την ύπαρξη περισσότερων του ενός σεξουαλικών συντρόφων ή την ύπαρξη ενός νέου σεξουαλικού συντρόφου το τελευταίο έτος προ της λοιμώξεως. Τα δεδομένα αυτά είναι συμβατά με διεθνείς παρατηρήσεις.

Μόνο στις ΗΠΑ υπολογίζεται πως 4 εκατομμύρια γυναίκες προσβάλλονται από τη λοίμωξη σε ετήσια βάση, με τις έφηβες και τις νεαρές ενήλικες γυναίκες να αποτελούν τη συχνότερα προσβαλλόμενη ομάδα. Η αληθινή επίπτωση και ο επιπολασμός της νόσου είναι δύσκολο να υπολογισθούν, λόγω ελλείψεων στην καταγραφή.

Οι επιδημιολογικές μελέτες συμφωνούν πως η νεαρή ηλικία, οι πολλοί σεξουαλικοί σύντροφοι, το ιστορικό προηγηθεισών σεξουαλικά μεταδιδόμενων νοσημάτων, η μη συστηματική χρήση προφυλακτικού, η χαμηλή κοινωνικο-οικονομική κατάσταση, το χαμηλό επίπεδο εκπαιδεύσεως, καθώς και η παρουσία βλεννοπυώδους τραχηλίτιδας στη φυσική εξέταση, συσχετίζονται ισχυρά με την παρουσία χλαμυδιακής λοιμώξεως.

Η κύηση μπορεί να αποτελέσει προδιαθεσική κατάσταση για λοίμωξη, λόγω ανοσοτροποποιήσεως. Η πιθανότητα μεταδόσεως στη γυναίκα από μολυσμένο άνδρα υπολογίσθηκε σε μία μελέτη σε 65%. Η πιθανότητα μεταδόσεως HIV (AIDS) σε ασθενείς με χλαμυδιακή λοίμωξη είναι αυξημένη.

Κλινική εικόνα

Η πλειονότητα των λοιμώξεων είναι ασυμπτωματικές. Η λοίμωξη προκαλεί ευρύ φάσμα κλινικών εκδηλώσεων, από τραχηλίτιδα έως και φλεγμονώδη νόσο της πυέλου. Οι μισές περίπου από τις γυναίκες με τραχηλική λοίμωξη εμφανίζουν εικόνα τραχηλίτιδας και συνοδά συμπτώματα κολπικού εκκρίματος, γενικευμένου κοιλιακού άλγους ή, συχνότερα, άλγους του κατώτερου κοιλιακού τοιχώματος. Στη φυσική εξέταση μπορεί να αναδειχθεί βλεννοπυώδης τραχηλική έκκριση, ευθρυπτότητα του τραχηλικού βλεννογόνου, οίδημα τραχήλου και έλκη (βλέπε Εικόνα ).

Η παρουσία τραχηλικής εκτοπίας (cervical ectopy) έχει συσχετισθεί, αλλά νεότερες μελέτες αμφισβητούν αυτή τη συσχέτιση. Συχνά, η τραχηλίτιδα συνοδεύεται από ουρηθρίτιδα με συμπτώματα ουρολοιμώξεως, όπως συχνουρία και δυσουρία και ενίοτε υπερβολικό άλγος. Περίπου 1 στις 3 γυναίκες με χλαμυδιακή λοίμωξη, εάν δεν θεραπευθεί, θα αναπτύξει φλεγμονώδη νόσο της πυέλου. Οι γυναίκες αυτές μπορεί να έχουν προβλήματα γονιμότητας στο μέλλον.

Σε μικρό ποσοστό, η φλεγμονώδης νόσος της πυέλου επιπλέκεται από το σύνδρομο Fitzhugh-Curtis, το οποίο αφορά επέκταση της λοιμώξεως στην κάψα του ήπατος (περι-ηπατίτιδα) και τις παρακείμενες δομές του περιτοναίου. Η ασθενής θα εμφανισθεί με λοίμωξη του κατώτερου γεννητικού συστήματος και συνοδό πλευριτικού τύπου άλγος ή άλγος δεξιού υποχονδρίου.

Τέλος, η λοίμωξη με χλαμύδια σε εγκύους έχει συσχετισθεί με ελλιποβαρή νεογνά και πρόωρη ρήξη υμένων. Τα νεογνά, σε ποσοστό έως και 50% των περιπτώσεων μη θεραπείας, μπορεί να εμφανίσουν επιπεφυκίτιδα ή σπανιότερα και πνευμονία (ευθύνονται οι C. Trachomatis serovars Β και D-K). Βλεννοπυώδες ή πυώδες έκκριμα από την ουρήθρα χαρακτηρίζει και τις γεννητικές λοιμώξεις από χλαμύδια σε άνδρες.

Διάγνωση

Τραχηλική λοίμωξη και βλεννοπυώδης κολπική υπερέκκριση σε περίπτωση χλαμυδιακής λοίμωξης.

Τα χλαμύδια δεν μπορούν να αναπτυχθούν σε παραδοσιακά καλλιεργητικά υλικά, παρά μόνο σε ιστικές καλλιέργειες. Η μέθοδος έχει εγκαταλειφθεί, πλην των ιατροδικαστικών χρήσεων σε περιπτώσει βιασμού ή σεξουαλική κακοποίησης ανηλίκων. Τα τελευταία έτη έχουν αναπτυχθεί μη επεμβατικές διαγνωστικές τεχνικές ελέγχου για χλαμύδια, οι οποίες είναι και πιο αποδεκτές από τις ασθενείς. Οι μέθοδοι αυτές περιλαμβάνουν έλεγχο ούρων ή τη χρήση κολπικού στυλεού από την ίδια την ασθενή.

Η χρήση αλυσιδωτής αντίδρασης πολυμεράσης (PCR) και άλλων μοριακών τεχνικών (transcription mediated amplification – ΤΜΑ και strand displacement amplification – SDA), τόσο σε ούρα όσο και σε ουρηθρικό έκκριμα, έχουν ενταχθεί πλέον στην καθημερινή ιατρική πράξη για τον έλεγχο χλαμυδιακής λοιμώξεως.

Η ευαισθησία της PCR σε ούρα και τραχηλικό δείγμα είναι 83% και 86%, ενώ η ειδικότητα 99,5% και 99,6%, αντίστοιχα. Αντίστοιχα αποτελέσματα έχουν και οι μέθοδοι ΤΜΑ και SDA, με ίσως μεγαλύτερη ευαισθησία στα ούρα με την ΤΜΑ μέθοδο. Οι μέθοδοι ανιχνεύσεως αντιγόνων ή γονιδιακών δεικτών (genetic probes) απαιτούν λήψη τραχηλικού ή ουρηθρικού δείγματος, και η ευαισθησία σε σχέση με την καλλιέργεια κυμαίνεται από 80-95%.

Από τις υπόλοιπες εξετάσεις σε χλαμυδιακή ουρηθρίτιδα, η γενική ούρων αναδεικνύει στείρα πυουρία, ενώ σε σύνδρομο περι-ηπατίτιδας συνήθως δεν υπάρχουν διαταραχές στις ηπατικές δοκιμασίες. Τονίζεται πως σε παρουσία χλαμυδιακής λοιμώξεως η ασθενής πρέπει να ελέγχεται και για άλλα σεξουαλικώς μεταδιδόμενα νοσήματα, όπως σύφιλη (ορολογικός έλεγχος), γονόρροια και HIV.
Διαφορική διάγνωση

Η χλαμυδιακή ουρηθρίτιδα πρέπει να διαφοροδιαγιγνώσκεται από την ουρολοίμωξη με χαμηλό αριθμό αποικιών, όπως αυτή από S. Saprophyticus, ή άλλα σεξουαλικώς μεταδιδόμενα νοσήματα, όπως τη γονοκοκκική ουρηθρίτιδα ή τη λοίμωξη από απλό έρπητα.
Θεραπεία

Εάν γίνει διάγνωση (βλέπε παρακάτω), συνιστάται η άμεση έναρξη θεραπείας, ενώ αρκετοί ειδικοί συνιστούν η θεραπεία να αρχίζει ήδη από το εξωτερικό ιατρείο. Μακρολίδες και τετρακυκλίνες είναι αποτελεσματικές.

Θεραπεία εκλογής αποτελεί η αζιθρομυκίνη 1 g σε μία δόση, ή η δοξικυκλίνη 100 mg χ 2 επί 7 ήμερο. Το ίδιο θεραπευτικό σχήμα πρέπει να λάβει και ο/οι σεξουαλικός/οί σύντροφοι των τελευταίων 60 ημερών, ενώ συνιστάται η αποχή από τη σεξουαλική δραστηριότητα μέχρι ολοκληρώσεως της θεραπείας. Η αποτελεσματικότητα της θεραπείας με τα συνιστώμενα σχήματα ξεπερνά το 95% και δεν συνιστάται επανέλεγχος, εκτός περιπτώσεων με εμμένουσα συμπτωματολογία ή μη συμμόρφωση ή εγκυμοσύνη, όπου πραγματοποιείται 3 εβδομάδες μετά τη θεραπεία.

Σταθερή αντιμικροβιακή αντοχή δεν έχει αναφερθεί. Επανέλεγχος σε ασθενείς υψηλού κινδύνου για επαναμόλυνση (σεξουαλικά ενεργές έφηβοι ή νεαρές ενήλικες) πραγματοποιείται εντός 3-4 μηνών μετά την ολοκλήρωση της θεραπείας, και οπωσδήποτε εντός έτους.

Πρόληψη

Όλες οι σεξουαλικά ενεργές γυναίκες ηλικίας κάτω των 25 ετών πρέπει να ελέγχονται για την παρουσία χλαμυδίων στο κατώτερο γεννητικό σύστημα σε επίπεδο πρωτοβάθμιας φροντίδας, γενικής ιατρικής και γυναικολογικής περίθαλψης, ιδιαίτερα σε πληθυσμούς υψηλού κινδύνου. Δυστυχώς, και στη χώρα μας πολλοί νεαροί ενήλικοι και έφηβοι δεν χρησιμοποιούν τις υπηρεσίες υγείας. Συζήτηση με την ασθενή για ασφαλέστερες σεξουαλικές πρακτικές και χρήση προφυλακτικού είναι απαραίτητη.

Όταν οι  χλαμυδιακές λοιμώξεις και οι φλεγμονές των έσω και έξω γεννητικών οργάνων που προκαλούν γίνονται χρόνιες, δηλαδή επιμένουν για μεγάλα χρονικά διαστήματα, επιβαρύνουν την Γυναίκα στην καθημερινότητα της, τόσο ψυχολογικά όσο και στην σεξουαλική της ζωή. Τις περισσότερες φορές δε, επιβαρύνουν και τον σύντροφο της.

Μία λοίμωξη ξέρουμε ότι επιμένει, είτε γιατί ο αιτιολογικός/οί παράγοντας/ντες δεν έχει/ουν εντοπιστεί με ακρίβεια, άρα δεν έχει αντιμετωπιστεί θεραπευτικά σωστά (υποθεραπεία) και αυτό συμβαίνει γιατί πολλές φορές έχουμε περισσότερους από έναν υπεύθυνους παράγοντες, είτε λόγω πτώσης του Ανοσοποιητικού συστήματος, ο οργανισμός δεν ανταποκρίνεται με επάρκεια. Η πιθανότητα μόνιμων βλαβών στην περιοχή αυξάνεται δραματικά. Έτσι η οποιαδήποτε αρχικά καλοήθης κατάσταση, μπορεί να αντιστραφεί, λόγω χρονιότητας της φλεγμονής.

Την τελευταία δεκαετία ωστόσο, η Ιατρική γνώση και η Ιατρική Τεχνολογία διευρύνονται συνεχώς με τις ραγδαίες εξελίξεις, τόσο στην Μοριακή Διαγνωστική (υψηλή διαγνωστική ακρίβεια) όσο και στην στοχευμένη Θεραπευτική παρέμβαση, για την πρόληψη και αντιμετώπιση και των χλαμυδιακών λοιμώξεων.

Οι Γυναίκες οι οποίες αντιλαμβάνονται ότι στην περιοχή των γεννητικών οργάνων υπάρχουν συμπτώματα όπως, αλλοιώσεις ή παράξενα σημάδια στο δέρμα, κνησμός, δύσοσμα υγρά ή ερυθρότητα, θα πρέπει να απευθύνονται άμεσα σε Ιατρό Γυναικολόγο.

Στα πλαίσια ενός ολοκληρωμένου και σωστά δομημένου Γυναικολογικού Ιατρείου, θα πρέπει να διενεργούνται, εξειδικευμένες και πλήρεις Καλλιέργειες κολπικών, εξωτραχηλικών και ενδοτραχηλικών επιχρισμάτων, Μοριακοί και Πυρηνικοί έλεγχοι (PCR) και ειδικές εξετάσεις σε σχέση με την συνολικότερη κατάσταση του οργανισμού (τύπου Bio 4h), κατά την κρίση του Γυναικολόγου.

Επιπλέον θα πρέπει να διενεργείται Μοριακή Διαγνωστική, ενώ με την ταυτόχρονη χρήση της πλέον υψηλής Ιατρικής Απεικονιστικής Τεχνολογίας στον τομέα της κολποσκόπησης, αυτήν της Ψηφιακής Κολποσκόπησης DYSIS, απεικονίζονται, καταγράφονται και ανιχνεύονται όλες οι πιθανές βλάβες, αλλοιώσεις, άρχουσες και μη, από την πρώτη κιόλας επίσκεψη.

Η διάγνωση βάσει των εξειδικευμένων εξετάσεων αλλά και η Ιατρική Τεχνολογία του Ψηφιακού Κολποσκοπίου, βοηθούν τον θεράποντα Ιατρό, στο να εντοπίσει αλλά και να θεραπεύσει στοχευμένα και οριστικά, την οποιαδήποτε λοίμωξη στην περιοχή των έσω και έξω γεννητικών οργάνων, ξεκάθαρα και αντικειμενικά. Επιπλέον να καλύψει θεραπευτικά την ασθενή και το σύντροφό της, για οποιαδήποτε περίπτωση πιθανής υποτροπής ή βλάβης στο μέλλον, δίνοντας οριστική λύση.

Η στρατηγική της ανωτέρω Θεραπευτικής προσέγγισης είναι διττή. Αφενός έχουμε την ικανότητα για στοχευμένη θεραπεία στον ή στους παράγοντες που προκάλεσαν την λοίμωξη και αφετέρου καλύπτουμε την ασθενή, έτσι ώστε να μην υποτροπιάσει ποτέ ξανά.

Για να είστε πάντα καλά.

Dr. Κυριάκος Τίγκας, M.D.
Χειρουργός Γυναικολόγος – Μαιευτήρας
Εξειδίκευση σε : Λειτουργική, Προληπτική, Αντιγηραντική Ιατρική,
Ορμονική Αποκατάσταση γυναικών με Βιομιμητικές Ορμόνες,
Χειρουργική Γυναικολογική Ογκολογία, Χειρουργική Μαστού