Κληρονομικότητα και καρκίνος του μαστού
Ο ρόλος της κληρονομικότητας στον καρκίνο του μαστού είναι γνωστός από τον 19ο αιώνα, αλλά μόνο στις αρχές της δεκαετίας του 1990 έγινε δυνατό να καταλάβουμε με ποιά γονίδια σχετίζεται και πως μπορούμε να χρησιμοποιήσουμε αυτή τη γνώση στην πρόληψη του καρκίνου. Μετά από μία δεκαπενταετία πολύ έντονων ερευνητικών προσπαθειών μπορούμε σήμερα να πούμε ότι η γνώση αυτή έχει συμβάλει πολύ ουσιαστικά στην καλύτερη διαχείριση του προβλήματος και τη μείωση των θανάτων από καρκίνο του μαστού διεθνώς. Ωστόσο, έχουμε πολύ ακόμη δρόμο μπροστά μας…
Η έγκαιρη εκτίμηση της επικινδυνότητας ανάπτυξης καρκίνου του μαστού (πριν ακόμα εμφανιστεί), σε γυναίκες υψηλού κινδύνου, έχει σαν αποτέλεσμα την καλύτερη επιβίωση των γυναικών με διαγνωσμένο κληρονομικό καρκίνο του μαστού, σε σχέση με εκείνες οι οποίες εμφάνισαν σποραδικό καρκίνο.
Δεν θα πρέπει όμως να νομίζουμε ότι σε όλες τις περιπτώσεις καρκίνου του μαστού υπάρχει κληρονομικότητα. Τα μέχρι σήμερα δεδομένα συγκλίνουν στο ότι ΜΟΝΟ το 10% εως 20% των περιστατικών καρκίνου του μαστού παρουσιάζει σαφή στοιχεία κλασσικής, μονογονιδιακής κληρονομικότητας. Οι άλλοι παράγοντες στους οποίους οφείλεται ο καρκίνος είναι κυρίως περιβαλλοντολογικοί, αλλά δεν θα πρέπει να ξεχνάμε και τους τυχαίους παράγοντες οι οποίοι συνδέονται με λάθη που συμβαίνουν στο γονιδίωμα του ανθρώπου, κυρίως κατά τη διάρκεια της εφηβείας και είναι τυχαία γεγονότα.
Πώς μπορούμε να καταλάβουμε, εάν υπάρχουν πιθανότητες ύπαρξης κληρονομικότητας ;
Για να καταλάβουμε εάν σε μία οικογένεια που έχει παρουσιαστεί ένας ή περισσότεροι καρκίνοι του μαστού (αλλά και άλλοι τύποι καρκίνου όπως ωοθηκών, προστάτη, παγκρέατος κλπ), υπάρχει κάποια κληρονομικότητα, θα πρέπει να σχεδιάσουμε πολύ αναλυτικά το γενεαλογικό δέντρο της οικογένειας για τουλάχιστον τρείς γενεές, κάτι το οποίο κάνουμε στο ΙΑΤΩΡ. Όσο πιο αναλυτικό είναι, τόσο περισσότερες πληροφορίες μπορεί να μας δώσει. Για να το σχεδιάσουμε θα χρειαστούμε τη βοήθεια του ειδικού γενετιστή μας, αλλά εάν γνωρίζουμε καλά την ιστορία της ευρύτερης οικογένειάς μας μπορούμε να προσπαθήσουμε ίσως και μόνοι μας.
Για παράδειγμα εάν μία γυναίκα που έχει νοσήσει από καρκίνο του μαστού έχει 4 αδελφές οι οποίες είναι άνω των 50 χρόνων και δεν έχουν νοσήσει, αυτό υποδηλώνει ότι κατά πάσα πιθανότητα δεν υπάρχει κάποια κληρονομικότητα στην οικογένεια και ότι ο συγκεκριμένος καρκίνος είναι τυχαίος (ή σποραδικός).
Εάν η γυναίκα αυτή είναι επιπλέον σήμερα 70 χρονών και οι αδελφές ή αδελφοί της είναι σε κοντινές ηλικίες και έχουν και αυτές/οί παιδιά (ηλικίας 40-50 χρόνων) και δεν υπάρχει κανένα άλλο κρούσμα , μπορούμε να είμαστε αρκετά σίγουροι ότι δεν υπάρχει κληρονομικότητα.
Εάν όμως, για παράδειγμα, υπάρχουν δύο αδελφές και μία εξαδέλφη με καρκίνο του μαστού ή των ωοθηκών ή άλλου τύπου καρκίνου υπάρχουν αυξημένες πιθανότητες να υπάρχει κάποια κληρονομικότητα στην οικογένεια. Οι πιθανότητες αυξάνονται εάν τα κρούσματα είναι σε σχετικά νέες ηλικίες (30-45 χρόνων).
Μπορεί ο πατέρας να κληρονομήσει την προδιάθεση αυτή στις κόρες του;
Εδώ θα πρέπει να τονίσουμε ότι η κληρονόμηση της προδιάθεσης αυτής μπορεί να προέρχεται εξίσου από την μητέρα και τον πατέρα, όσον και εάν φαίνεται ότι ο καρκίνος του μαστού είναι μία καθαρά «γυναικεία υπόθεση». Με άλλα λόγια συμβαίνει εξίσου να κληρονομεί ο πατέρας στις κόρες του την προδιάθεση αυτή, ενώ στον ίδιο δεν παρουσιάζεται κάποιος τύπος καρκίνου. Άρα μπορεί να υπάρχει κληρονομικότητα, χωρίς όμως να υπάρχει κάποιο ιστορικό, ιδιαίτερα εάν η οικογένεια είναι μικρή και υπάρχουν λίγες γυναίκες.
Σε κάθε περίπτωση όμως η εκτίμηση αυτή της επικινδυνότητας πρέπει να γίνει από ένα ειδικό γενετιστή εξειδικευμένο στην γενετική του καρκίνου και στη συνέχεια εάν κρίνεται απαραίτητο να γίνεται η κατάλληλη γονιδιακή εξέταση μετά από ενημέρωση και έγγραφη συγκατάθεση των ασθενών και των συγγενών τους.
Γονίδια, καρκίνος μαστού και άλλοι καρκίνοι
Λόγω της δημοσιότητας που έχουν πάρει, γνωρίζουμε όλοι τα γονίδια BRCA1 και BRCA2, δεν είναι όμως τα μόνα. Μέχρι σήμερα έχουν περιγραφεί συνολικά 12 γονίδια, μεταλλάξεις των οποίων σχετίζονται με τον καρκίνο του μαστού, όπως τα γονίδια p53, STK11, PTEN, CHEK2 κ.α. Παθογόνοι μεταλλάξεις σε κάθε ένα από αυτά, μπορεί να σχετίζονται και με άλλους τύπους καρκίνων, που ενδεχομένως να έχουν εμφανιστεί στην ευρύτερη οικογένεια. Για παράδειγμα, μεταλλάξεις στο γονίδιο BRCA1 σχετίζονται σχεδόν αποκλειστικά με καρκίνο του μαστού και των ωοθηκών, στο BRCA2 κυρίως με καρκίνο του μαστού και δευτερευόντως με καρκίνο των ωοθηκών, του προστάτη και του παγκρέατος, στο γονίδιο p53 με καρκίνο του μαστού, λευχαιμία και καρκίνο του εγκεφάλου, ενώ στο γονίδιο STK11 με καρκίνο του μαστού και αμαρτώματα στο λεπτό έντερο.
Η πολυπλοκότητα του φάσματος των καρκίνων που πιθανόν να υπάρχουν σε ένα αναλυτικό ιστορικό μιας οικογένειας, αναδεικνύει την αναγκαιότητα της επεξεργασίας αυτής της πληροφορίας, μόνο από ειδικούς γενετιστές του καρκίνου. Η διαχείριση στη συνέχεια αυτής της πληροφορίας θα γίνει από τους χειρουργούς ή τους ογκολόγους, σε συνεργασία με τους γενετιστές, αλλά βεβαίως και την ασθενή.
Εμφάνιση καρκίνου του μαστού σε νεαρή ηλικία και κληρονομικότητα
Σήμερα γνωρίζουμε ότι στις Ελληνίδες ασθενείς αλλά και διεθνώς τουλάχιστον το 10% των καρκίνων του μαστού σε ηλικία κάτω των 45 χρόνων, οφείλεται σε κληρονομούμενες μεταλλάξεις στα γονίδια BRCA1 και BRCA2 ακόμα και εάν δεν υπάρχει κανένα οικογενειακό ιστορικό . Εάν λάβουμε υπόψη μας ότι οι καρκίνοι αυτοί (ιδιαίτερα όσοι σχετίζονται με το γονίδιο BRCA1) είναι συνήθως αρνητικοί τόσο για τους υποδοχείς οιστρογόνων και προγεστερόνης, όσο και για το HER2, άρα δεν υπάρχει ενδεδειγμένη φαρμακευτική αγωγή, γίνεται επιτακτική η ανάγκη να γνωρίζουμε όσο γίνεται νωρίτερα εάν μία γυναίκα φέρει μία μετάλλαξη έτσι ώστε να γίνουν οι απαραίτητες επεμβάσεις σε πολύ αρχικά στάδια.
Πώς διαχειρίζομαι την πληροφορία που προκύπτει από τη γενετική ανάλυση?
Συνηθίζεται να λέγεται κυρίως από του ιατρούς χειρουργούς ή ογκολόγους «μα τι θα πω σε μια νέα κοπέλα 27 χρονών, να κάνει μαστεκτομή ενώ είναι υγιής?». Η άποψη αυτή είναι λάθος γιατί δεν έχει προταθεί από κανένα διεθνή επιστημονικό οργανισμό. Αυτό που προτείνεται σήμερα για τις γυναίκες φορείς μεταλλάξεων, κυρίως στα γονίδια BRCA1 και BRCA2, τα οποία και έχουν μελετηθεί πολύ περισσότερο λόγω της μεγαλύτερης συχνότητάς τους στον γενικό πληθυσμό, είναι:
συχνή ιατρική παρακολούθηση (μαστού, ωοθηκών) μετά την ηλικία των 25-30 χρόνων με τις ενδεδειγμένες πρακτικές (μαστογραφία, μαγνητική, υπέρηχοι, θερμογραφία κλπ)
τεκνοποιία σε όσο το δυνατόν νεαρότερη ηλικία (κάτω των 35 χρόνων)
προφυλακτική ωοθηκεκτομή γύρω στην ηλικία των 40 χρόνων (η ωοθηκεκτομή μειώνει κατά 50% τον κίνδυνο ανάπτυξης καρκίνου του μαστού)
θεραπεία ορμονικής αποκατάστασης με βιοπανομοιότυπες ορμόνες (bio-identical Hormone Replacement Therapy) που έχουν αντικαρκινική δράση
Βέβαια, κάθε περίπτωση είναι διαφορετική και οι προτάσεις αυτές δεν αντιπροσωπεύουν παρά τις γενικές διεθνείς οδηγίες. Πολύ συχνά οι επιλογές αυτές σχετίζονται άμεσα με το οικογενειακό ιστορικό. Για παράδειγμα, εάν μία υγιής γυναίκα έχει χάσει τη μητέρα της και την αδελφή της από καρκίνο του μαστού πολύ ευκολότερα θα κάνει μαστεκτομή ή ωοθηκεκτομή (αφού τεκνοποιήσει και μετά την ηλικία των 40 χρόνων) σε σχέση με μία γυναίκα η οποία δεν έχει κανένα οικογενειακό ιστορικό, ενώ και οι δύο μπορεί να φέρουν την ίδια μετάλλαξη άρα να διατρέχουν τον ίδιο κίνδυνο ανάπτυξης καρκίνου του μαστού.
Επίσης θα πρέπει να γνωρίζουμε ότι σε μία οικογένεια σε μέλη της οποίας έχει κληρονομηθεί μια μετάλλαξη που προδιαθέτει για καρκίνο του μαστού, δεν σημαίνει ότι όλοι οι απόγονοι θα φέρουν αυτήν την προδιάθεση. Στατιστικά, μόνο οι μισοί θα έχουν κληρονομήσει τη μετάλλαξη ενώ οι άλλοι μισοί δεν θα τη φέρουν άρα δεν θα διατρέχουν κανένα αυξημένο κίνδυνο για το συγκεκριμένο νόσημα.
Τέλος, θα πρέπει να τονίσουμε, ότι ο ρόλος της γενετικής του καρκίνου σήμερα, είναι η μείωση των θανάτων από καρκίνο, διαμέσου της πρόληψης και της έγκαιρης διάγνωσης, αλλά και η καλύτερη διαχείριση του προβλήματος τόσο για την ίδια την ασθενή όσο και για ολόκληρη την οικογένεια. Με άλλα λόγια, δεν θα πρέπει να αντιμετωπίζουμε το αποτέλεσμα μιας γενετικής ανάλυσης και γενικά κάθε προληπτικής εξέτασης, σαν το «τέλος του κόσμου», αλλά σαν κάτι που θα μας βοηθήσει να δούμε το μέλλον με μεγαλύτερη αισιοδοξία. Αυτό εξάλλου είναι και το νόημα της επιστήμης της Ιατρικής. Η γνώση και εξιχνίαση του αγνώστου μέχρι χθες, η πρόοδος και η ευημερία για τον άνθρωπο, για μια καλύτερη και αξιοπρεπέστερη ζωή, για μια ζωή με ποιότητα, μια ζωή συνειδητοποιημένη και αληθινά ήρεμη, όχι ψεύτικα και απατηλά.
Για να είστε πάντα καλά.
Dr. Κυριάκος Τίγκας, M.D.
Χειρουργός Γυναικολόγος – Μαιευτήρας
Εξειδίκευση σε : Λειτουργική, Προληπτική, Αντιγηραντική Ιατρική,
Ορμονική Αποκατάσταση γυναικών με Βιομιμητικές Ορμόνες,
Χειρουργική Γυναικολογική Ογκολογία, Χειρουργική Μαστού